LOS HOSPITALES CREAN UNIDADES PARA ATENDER SECUELAS DE LA ENFERMEDAD

La fase aguda de la epidemia ha pasado, los hospitales están aliviados, pero las consecuencias de la infección por covid-19 persisten en muchos pacientes tiempo después del alta. Cicatrices pulmonares y riesgo de trombos son los problemas más frecuentes, pero no los únicos. No ha pasado suficiente tiempo para saber cuál será la gravedad de las secuelas ni cuánto van a durar, pero dado el elevado número de afectados, con 235.000 casos confirmados por pruebas PCR y otros muchos sospechosos, aunque el porcentaje sea bajo va a ser un reto sanitario importante para el que ya se están preparando los centros.

Una de las características de la covid-19 es que el virus provoca en una parte de los pacientes una respuesta exagerada del sistema inmune que puede dañar gravemente diferentes órganos. Aunque el más afectado es el pulmón, puede afectar también al riñón, al hígado y al corazón, puede provocar trombosis, inflamar los vasos periféricos y dañar la sustancia que protege los nervios. En los casos más graves, puede provocar encefalitis, con delirios, desorientación y confusión que pueden persistir tras el alta. Es, por tanto, una enfermedad multiorgánica, con un amplio y heterogéneo abanico de secuelas cuyo alcance todavía se desconoce.

Muchos hospitales están habilitando ya unidades multidisciplinares poscovid para el seguimiento de estos pacientes en colaboración con la Atención Primaria. También están en marcha varios estudios multicéntricos para evaluar el alcance de las secuelas. Algunos centros están contactando con los pacientes dados de alta para evaluar su estado y hacer un seguimiento. Así lo hace, por ejemplo, el hospital de Bellvitge, que ha creado una unidad funcional multidisciplinar. El equipo realiza una primera consulta telemática para evaluar la situación y programar la atención.

Ese y otros centros, como el Virgen de las Nieves de Granada, han optado por unidades específicas con médicos de diferentes especialidades, mientras otros han habilitado unidades o programas de seguimiento adscritos a un servicio determinado, por lo general al de Neumología. En algunos casos, como el Hospital del Mar de Barcelona, la unidad estará codirigida por los servicios de Neumología y de Enfermedades Infecciosas, mientras que en el Vall d’Hebron pivotará sobre el de Medicina Interna.

Las secuelas más frecuentes son las pulmonares, y en este caso no se limitan a los pacientes que han sufrido una neumonía bilateral y han precisado cuidados intensivos. Joaquim Gea, jefe del servicio de Neumología del Hospital del Mar de Barcelona, explica que cada vez son más los médicos de cabecera que consultan por pacientes que han pasado la covid-19 en casa y tiempo después siguen teniendo dificultad para respirar. “El 30% de los pacientes que han pasado por la UCI y muchos otros menos graves presentan fatiga al hacer esfuerzo y algunos incluso en reposo”, indica.

La inflamación que provoca el virus en la zona alveolar afecta al mecanismo que facilita el intercambio del oxígeno que llega con la respiración y el dióxido de carbono que devuelve la sangre para ser expulsado al exterior. Pero la infección también se extiende en algunos casos a la parte intersticial, al tejido pulmonar. En estos pacientes, la fibrosis que provoca deja unas cicatrices que hacen perder elasticidad al pulmón. Ambas afectaciones producen dificultad respiratoria. “Es como un iceberg. Hemos visto la punta pero no sabemos la profundidad que tiene. Estamos haciendo un estudio para averiguarlo, pero la percepción no es buena”, añade Gea.

Pérdida de fuerza

El hospital está contactando con los más de 1.800 pacientes de covid-19 atendidos. A los que sufran disnea de esfuerzo se les hará un test de marcha para averiguar si hay daño en el tejido intersticial y si la difusión del oxígeno de los alveolos a los capilares circundantes está alterada. Las lesiones en el tejido pulmonar son frecuentes en infecciones graves por otros patógenos, como el citomegalovirus. En estos casos suelen mejorar en un plazo de seis a doce meses, pero las que provoca este virus son más severas y habrá que esperar para ver cómo evolucionan.

Otra secuela frecuente son las polineuropatías. Muchos pacientes con problemas respiratorios notan que han perdido fuerza en las piernas. Esta afectación suele comenzar con una sensación de hormigueo en las extremidades. En algunos casos hay pérdida de masa muscular, pero no es el tipo de pérdida habitual en quienes han estado largo tiempo en la UCI. Es un cuadro de miositis que provoca debilidad y cansancio al caminar, a veces incluso en reposo, con tropiezos y caídas frecuentes. Algunos pacientes no pueden siquiera llevarse la cuchara a la boca. En los casos más graves pueden tener problemas para tragar o respirar. Según Joaquim Gea, las pruebas muestran un patrón neuropático de desmielinización, por lo tanto no se puede descartar que se produzca una lesión de los nervios que mueven el músculo. En los pacientes que presentan una alteración muscular muy precoz hay que sospechar una destrucción de la placa motora y en este caso, la rehabilitación puede ser más complicada.

Jorge Matías-Guiu, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, explica que también en su servicio han observado casos de neuropatía periférica, un síndrome inmune que ya se describió en la epidemia de SARS de 2003 y que también provoca a veces la gripe común. Pero la primera y más frecuente de las manifestaciones neurológicas de la covid-19 es la pérdida de olfato, que a veces perdura como secuela tiempo después del alta. Matías-Gui advierte de que es mucho más frecuente de lo que se creía: un estudio en 900 pacientes ingresados en el Hospital Clínico San Carlos revela que el 70% la ha sufrido en mayor o menor grado, y otro estudio en diferentes hospitales de Madrid indica que en el 5% de los casos, ese ha sido el único síntoma que han tenido. Los neurólogos dan mucha importancia a este síntoma porque las fosas nasales pueden ser la vía de acceso del virus al sistema nervioso.

Capacidad de reactivarse

Al doctor Matías-Guiu le preocupa especialmente la afectación que pueda dejar la covid-19 en el sistema nervioso central. En los últimos días se han publicado varios estudios que describen también pérdida de mielina en la sustancia blanca del cerebro. Hay un debate científico sobre los efectos del virus a largo plazo, incluso en pacientes que han tenido poca clínica, y también sobre el riesgo que representan los reservorios que se han detectado. Se ha encontrado presencia de virus en necrosis cerebrales de pacientes fallecidos y aunque no está bien encapsulado y presenta alteraciones, se desconoce si en las personas que sobreviven puede tener capacidad de reactivarse. “Sabemos que otros coronavirus, como el SARS e incluso los del catarro común, pueden tener efectos degenerativos en el cerebro. Aunque la proporción fuera muy baja, este virus ha afectado a muchísimos más pacientes, de modo que una secuela de este tipo sería un problema de salud grave”, afirma.

También son importantes las secuelas que afectan al sistema cardiovascular. Un estudio publicado en la Journal of the American Medical Association hace un mes advertía de que un 20% de los pacientes presentaba una elevación de las enzimas que indican daño en el miocardio. Estudios posteriores elevan hasta el 35% el porcentaje de pacientes ingresados en UCI con afectación en el miocardio. “La inflamación que provoca el virus puede provocar directamente ese daño y también puede agravar el estado de pacientes que ya tengan una patología cardiovascular de base”, señala Marta Sitges, directora del Instituto de Enfermedades Cardiovasculares del Clínico de Barcelona. “Muchas miocarditis son reversibles pero hay una parte que deja como secuela una pérdida de la función contráctil. Todavía no sabemos el alcance, pero es una secuela que hay que seguir”.

Otra de las complicaciones más frecuentes, y potencialmente más grave, según Marta Sitges, afecta al mecanismo de coagulación de la sangre. Durante el ingreso hospitalario se han visto bastantes casos de ictus. La secuela más importante es el riesgo de que se formen trombos, que pueden ir al pulmón o al cerebro, y si se producen en las arterias, pueden dar lugar a un infarto, aunque este efecto es mucho menos frecuente. Eso explica que algunos pacientes de covid-19 dados de alta hayan tenido que volver a ingresar por trombosis. En algunos casos se observan también problemas de coagulación vascular diseminada, que dan lugar a afecciones de la piel parecidas a los sabañones.

LARGAS ESTANCIAS EN LA UCI Y TRATAMIENTOS INVASIVOS

Jorge Matías-Guiu, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, explica que a las afectaciones que haya podido producir el virus hay que sumar las secuelas neurológicas propias de una estancia larga en una unidad de cuidados intensivos, que también pueden ser graves y a veces no se distinguen bien unas de otras. Debilidad muscular, desorientación, depresión y problemas psicológicos son secuelas muy habituales entre los pacientes que salen de la UCI. Muchos de los afectados por la covid-19 han estado más de tres semanas, algunos hasta 50 días. Muchos de los que han sido sometidos a ventilación mecánica han precisado además una traqueotomía y muchos de los fármacos administrados tienen efectos adversos.

Los pacientes más graves han necesitado en muchos casos soporte de oxigenación con membrana extracorpórea, ECMO, un procedimiento que suple las funciones del corazón y del pulmón y salva vidas, pero muy invasivo. Su necesidad se ha incrementado de forma exponencial durante la pandemia, hasta el punto de que España es el segundo país de Europa que más veces ha recurrido a la ECMO, según datos de María Paz Fuset, intensivista del Hospital de Bellvitge.

Fuente: El País